¿Qué es el AUGE o GES?

El plan de Garantías Explícitas de Salud (GES) -antes plan AUGE-, tiene por objeto garantizar la cobertura de un número de problemas de salud por parte de Fonasa y las Isapres. Cuando el plan comenzó en julio de 2006 cubría 56 problemas, hoy son 69, número que irá variando en el tiempo.

Requisitos Básicos para atenderse por el AUGE

•  Ser beneficiario(a) de Fonasa o de alguna Isapre
• – La enfermedad o el problema de salud que le afecte debe estar incluido entre las 56 patologías GES vigentes.
• – Cumplir con las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras, definidas para cada patología AUGE.
• – Acceder a prestaciones debidamente prescritas por un profesional de la salud y que estén consideradas en el tratamiento garantizado de las enfermedades GES.
• – Atenderse sólo en la Red de Prestadores GES o AUGE que determine Fonasa o su Isapre, según corresponda.

Cómo Acceder

Para los beneficiarios de Fonasa la puerta de entrada al Auge es el consultorio de atención primaria en que están inscritos, desde donde serán derivados al establecimiento público que corresponda, según el problema de salud que presenten. Todos los usuarios de Fonasa que  tengan alguna de las 56 enfermedades que incluye este plan, serán ingresados automáticamente al sistema y recibirán atención en tiempos previamente definidos.

Tendrán así derecho a que un médico confirme el diagnóstico e indique su tratamiento, el que en algunas enfermedades Auge incluye la realización de exámenes y la entrega de medicamentos.

Los usuarios de Isapres deben solicitar en su aseguradora una orden de atención Auge y luego atenderse en la Red de Prestadores que ésta determine. Sólo de este modo podrá acceder a las garantías Auge, las que son iguales para el sistema público como privado.

Dónde se atienden los pacientes AUGE

La atención de los problemas de salud AUGE se realiza exclusivamente en la Red de Prestadores establecida por cada aseguradora. En el caso de Fonasa, la Red Auge está conformada principalmente por establecimientos de salud pública.

Las personas que tienen algún problema con la Isapre o Fonasa deben reclamar por escrito en cualquier sucursal de su aseguradora, la cual tiene 15 días hábiles para dar una respuesta a sus inquietudes. Los usuarios de Fonasa, también pueden presentar su reclamo en el Consultorio o en los Hospitales públicos.

Si la respuesta no es satisfactoria, los usuarios de Isapre o Fonasa tienen el derecho a recurrir en segunda instancia ala Superintendencia de Salud, acompañando una copia del reclamo, así como de la respuesta de la aseguradora.

El reclamo a la Superintendencia también puede hacerse llegar a través del SERNAC, presentándolo en cualquiera de sus sucursales a nivel nacional.

¿Cuáles son los costos de una enfermedad GES?

En el caso de Fonasa, para el grupo A y B, para los mayores de 60 años de edad y para quienes reciben pensiones asistenciales el costo es cero; el grupo C paga el 10% de las prestaciones con un tope de 21 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 31 cotizaciones por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de 1,47 veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones con un tope máximo de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 43 cotizaciones mensuales por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de dos veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses.

Cómo y dónde reclamar

Las personas que tienen algún problema con la Isapre o Fonasa deben reclamar por escrito en cualquier sucursal de su aseguradora, la cual tiene 15 días hábiles para dar una respuesta a sus inquietudes. Los usuarios de Fonasa, también pueden presentar su reclamo en el Consultorio o en los Hospitales públicos.

Si la respuesta no es satisfactoria, los usuarios de Isapre o Fonasa tienen el derecho a recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud, acompañando una copia del reclamo, así como de la respuesta de la aseguradora.

El reclamo a la Superintendencia también puede hacerse llegar a través del SERNAC, presentándolo en cualquiera de sus sucursales a nivel nacional.

¿Cuáles son los costos de una enfermedad GES?

En el caso de Fonasa, para el grupo A y B, para los mayores de 60 años de edad y para quienes reciben pensiones asistenciales el costo es cero; el grupo C paga el 10% de las prestaciones con un tope de 21 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 31 cotizaciones por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de 1,47 veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones con un tope máximo de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 43 cotizaciones mensuales por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de dos veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses.

El copago de prestaciones GES, a beneficiarios FONASA tramo C y D, no se realiza en los establecimientos que entregan la atención. El establecimiento de salud es el responsable de informar en el Sistema de Información para la Gestión de Garantías Explicitas en Salud (SIGGES), todas las prestaciones que le sean otorgadas al usuario. La cobranza de los copagos del GES (AUGE) la realiza FONASA, enviando al domicilio del titular la cartola y los cupones de pago respectivos.

¿Qué otros beneficios   incluyen el plan GES?

Todas las personas, ya sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al año y en forma gratuita, a realizarse un examen de medicina preventiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades. Además, dependiendo de su problema de salud, tendrá acceso gratuito a fármacos.

¿Qué sucede si la Isapre o Fonasa no cumplen con las garantías?

Cuando no se cumpla con las garantías de oportunidad y acceso, cada Isapre o Fonasa resuelve para que la atención sea otorgada a través de la red de prestadores.

Si no se cumple con la garantía de protección financiera, debe recurrir a su Isapre o a Fonasa, según corresponda. Si no le resuelven el problema, puede acudir a la Superintendencia de Salud que también resuelve ciertos conflictos derivados de este problema y de la calificación de una enfermedad como GES.